Imię i nazwisko

Miejsce zamieszkania

Adres email

Telefon

Data zdarzenia

Miejscowość, w której doszło do zdarzenia

Rodzaj szkodyosobowarzeczowamajątkowa

Czy szkoda została zgłoszona firmie ubezpieczeniowej? taknie

Krótki opis zdarzenia

Ból i cierpienie fizyczne? taknie
Utrata zarobków? taknie
Stara bliskej osoby? taknie
Pobyt w szpitalu? taknie
Rozstrój zdrowia? taknie

Rodzaj doznanych obrażen

Skąd dowiedzieliście się Państwo o Kancelarii Expert? internetprasaznajomi lub rodzinareklama w mediachulotkainny klient firmyinne... (jakie?)

Inne... (jakie?)

Dodaj załączniki

Aby wysłać parę załączników zaznacz parę plików naraz.


Please leave this field empty.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych w formularzu danych osobowych do celów korespondencyjnych i udzielenia mi odpowiedzi na zadane pytania. Firma "EXPERT" z siedzibą przy ul. Warszawskiej 85, 26-600 Radom (administrator danych), przetwarza Państwa dane osobowe w celach korespondencyjnych i udzielenia informacji, na podstawie Państwa dobrowolnej zgody tj. art. 6.1a Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady(UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L.2016.119.1) - RODO - przez okres obsługi korespondencji. Państwa dane nie będą udostępniane. Przysługuje Państwu żądania dostępu, sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz przenoszenia Państwa danych. Ponadto, przysługuje Państwu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, jak również prawo do złożenia skargi do organu nadzorczego. Dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, ani profilowaniu i nie będą przekazywane do państw trzecich.

Δ