Zgłoszenie szkody / wypadku do wstępnej weryfikacji:

Generated with MOOJ Proforms
* Pole wymagane

Wstępne zgłoszenie wypadku nie skutkuje zobowiązaniem ze strony poszkodowanego, jest jedynie pomocą w uzyskaniu odpowiedzi. (An initial accident message does not result in any obligation on the part of the injured, it is only assistance in obtaining a reply.)

Imię i nazwisko (Full name) *
Miejsce zamieszkania (Place of residence) *
Telefon (Telephone) *
Adres e-mail (E-mail address) *
Data zdarzenia (dd/mm/rrrr) (Date of the accident dd/mm/yyyy)) *
Miejscowość w której doszło do zdarzenia (City in which the event occurred) *
Rodzaj szkody (Type of damage) *
osobowa (personal)
rzeczowa (material)
majątkowa (property)
Czy szkoda została zgłoszona w firmie ubezpieczeniowej? (Was the damage reported to the insurance company?) *
Tak (Yes)
Nie (No)
Krótki opis zdarzenia (Provide a short description of the accident) *
ból i cierpienie fizyczne? (pain and physical suffering?) *
Tak (Yes)
Nie (No)
utrata zarobków? (loss of earnings?) *
Tak (Yes)
Nie (No)
poszkodowany stracił bliską osobę? (the injured lost his or her relative?) *
Tak (Yes)
Nie (No)
poszkodowany przebywał w szpitalu? (the injured stayed in hospital?) *
Tak (Yes)
Nie (No)
doszło do rozstroju zdrowia? (health disorder occurred?) *
Tak (Yes)
Nie (No)
Rodzaj doznanych obrażeń (Type of damage): *
Skąd dowiedzieliście się Państwo o Kancelarii Expert? (Where did you find out about Expert?) *
Inne... (jakie?) (Other... (what?)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przesłanej aplikacji dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. Nr 133 pozycja 883. Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 1997r., nr 133, poz. 883 z późn. zm.

(I hereby consent to processing of my personal data contained in the sent application for the needs essential for processing the recruitment pursuant to the Law of 29.08.1997 on Protection of Personal Data (The Journal of Laws No. 133 item 883).)

SONDA

Czy informacje na naszej stronie były Państwu przydatne?
 

Warning: Creating default object from empty value in /modules/mod_stats/helper.php on line 106
Odsłon : 701497